No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Penurunan
curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
|
NOC :
- Cardiac
Pump effectiveness
- Circulation
Status
- Vital
Sign Status
Kriteria
Hasil:
v
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
v
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
v
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
v
Tidak ada penurunan kesadaran
|
NIC :
Cardiac
Care
v
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
v
Catat adanya disritmia jantung
v
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
v
Monitor status kardiovaskuler
v
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
v
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
v Monitor
balance cairan
v
Monitor adanya perubahan tekanan darah
v
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
v
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
v
Monitor toleransi aktivitas pasien
v
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
v
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign
Monitoring
- Monitor
TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat
adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi
TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor
TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor
kualitas dari nadi
- Monitor
adanya pulsus paradoksus
- Monitor
adanya pulsus alterans
- Monitor
jumlah dan irama jantung
- Monitor
bunyi jantung
- Monitor
frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor
suara paru
- Monitor
pola pernapasan abnormal
- Monitor
suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor
sianosis perifer
- Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
|
2
|
Perfusi
jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan
pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
Batasan
karakteristik :
Renal
-
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
-
Hematuria
-
Oliguri/anuria
-
Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro
Intestinal
-
Secara usus hipoaktif atau tidak ada
-
Nausea
-
Distensi abdomen
-
Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
-
Edema
-
Tanda Homan positif
-
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)
-
Denyut nadi lemah atau tidak ada
-
Diskolorisasi kulit
-
Perubahan suhu kulit
-
Perubahan sensasi
-
Kebiru-biruan
-
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
-
Bruit
-
Terlambat sembuh
-
Pulsasi arterial berkurang
-
Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
-
Abnormalitas bicara
-
Kelemahan ekstremitas atau paralis
-
Perubahan status mental
-
Perubahan pada respon motorik
-
Perubahan reaksi pupil
-
Kesulitan untuk menelan
-
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
-
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
-
Penggunaan otot pernafasan tambahan
-
Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
-
Abnormal gas darah arteri
-
Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)
-
Bronkospasme
-
Dyspnea
-
Aritmia
-
Hidung kemerahan
-
Retraksi dada
-
Nyeri dada
Faktor-faktor
yang berhubungan :
-
Hipovolemia
-
Hipervolemia
-
Aliran arteri terputus
-
Exchange problems
-
Aliran vena terputus
-
Hipoventilasi
-
Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
-
Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
-
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
-
Keracunan enzim
-
Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
-
Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
|
NOC :
v
Circulation status
v
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria
Hasil :
- mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai dengan :
v
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
v
Tidak ada ortostatikhipertensi
v
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
- mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
v
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
v
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
v
memproses informasi
v
membuat keputusan dengan benar
- menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
|
NIC :
Peripheral
Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
v
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
v
Monitor adanya paretese
v
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
v
Monitor kemampuan BAB
v
Kolaborasi pemberian analgetik
v
Monitor adanya tromboplebitis
v
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
|
3
|
Gangguan
pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan
karakteristik :
è Gangguan
penglihatan
è
Penurunan CO2
è
Takikardi
è
Hiperkapnia
è
Keletihan
è somnolen
è
Iritabilitas
è Hypoxia
è
kebingungan
è Dyspnoe
è nasal
faring
è AGD
Normal
è sianosis
è warna
kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è
Hipoksemia
è
hiperkarbia
è sakit kepala
ketika bangun
èfrekuensi
dan kedalaman nafas abnormal
Faktor
faktor yang berhubungan :
è
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è
perubahan membran kapiler-alveolar
|
NOC :
v
Respiratory Status : Gas exchange
v
Respiratory Status : ventilation
v
Vital Sign Status
Kriteria
Hasil :
v
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
v
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
v
Tanda tanda vital dalam rentang normal
|
NIC :
Airway Management
- Buka
jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang
mayo bila perlu
- Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan
suction pada mayo
- Berika
bronkodilator bial perlu
- Barikan
pelembab udara
- Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor
respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor
rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Catat
pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
- Monitor
suara nafas, seperti dengkur
- Monitor
pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
- Catat
lokasi trakea
- Monitor
kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
- Auskultasi
suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
- Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Uskultasi
suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
v
Monitro IV line
v
Pertahankanjalan nafas paten
v
Monitor AGD, tingkat elektrolit
v
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
v
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
v
Monitor pola respirasi
v
Lakukan terapi oksigen
v
Monitor status neurologi
v
Tingkatkan oral hygiene
|
4
|
Kelebihan
volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi :
Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan
karakteristik :
-
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
-
Asupan berlebihan dibanding output
-
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
-
Distensi vena jugularis
-
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
-
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
-
Suara jantung SIII
-
Reflek hepatojugular positif
-
Oliguria, azotemia
-
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor
yang berhubungan :
-
Mekanisme pengaturan melemah
-
Asupan cairan berlebihan
-
Asupan natrium berlebihan
|
NOC :
v
Electrolit and acid base balance
v
Fluid balance
Kriteria
Hasil:
v
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
v
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
v
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal
v
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
v
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
|
NIC :
Fluid
management
- Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
- Pasang
urin kateter jika diperlukan
- Monitor
hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
- Monitor
status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
- Monitor
vital sign
- Monitor
indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
- Kaji
lokasi dan luas edema
- Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Monitor
status nutrisi
- Berikan
diuretik sesuai interuksi
- Batasi
masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
- Kolaborasi
dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid
Monitoring
- Tentukan
riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
- Tentukan
kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
- Monitor
berat badan
- Monitor
serum dan elektrolit urine
- Monitor
serum dan osmilalitas urine
- Monitor
BP, HR, dan RR
- Monitor
tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor
parameter hemodinamik infasif
- Catat
secara akutar intake dan output
- Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor
tanda dan gejala dari odema
|
5
|
Cemas b/d
penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
Definisi :
Perasaan
gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v
Anxiety control
v
Coping
v
Impulse control
Kriteria
Hasil :
v
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v
Vital sign dalam batas normal
v
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan
pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan
dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
- Jelaskan
semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- Pahami
prespektif pasien terhdap situasi stres
- Temani
pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
- Berikan
informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
- Dorong
keluarga untuk menemani anak
- Lakukan
back / neck rub
- Dengarkan
dengan penuh perhatian
- Identifikasi
tingkat kecemasan
- Bantu
pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- Dorong
pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan
pasien menggunakan teknik relaksasi
- Barikan
obat untuk mengurangi kecemasan
|
6
|
Intoleransi
aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi
aktivitas b/d fatigue
Definisi :
Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan
karakteristik :
- melaporkan
secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
- Respon
abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
- Perubahan
EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
- Adanya
dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor
factor yang berhubungan :
- Tirah
Baring atau imobilisasi
- Kelemahan
menyeluruh
- Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan
- Gaya
hidup yang dipertahankan.
|
NOC :
v
Energy conservation
v
Self Care : ADLs
Kriteria
Hasil :
v
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
v
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Energy
Management
v
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
v
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
v
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
v
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
v
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity
Therapy
v
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
v
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
v
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
v
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
v
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
|
7
|
Kurang
pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak
adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan
karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor
yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
|
NOC :
v
Kowlwdge : disease process
v
Kowledge : health Behavior
Kriteria
Hasil :
v
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan
v
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
|
NIC :
Teaching :
disease Process
- Berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
- Jelaskan
patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
- Gambarkan
tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan
proses penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi
kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
- Sediakan
informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
- Hindari
harapan yang kosong
- Sediakan
bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10.
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung
pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi
kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13.
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14.
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang t
|